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对公立医院改革财政补偿机制的思考
时间叼:2018-05-11 来源冈:孝感市财政局 作者少: 阅读数妨拦: 字体搁鞘:[ ] 视力保护色笛芥:            

齐 曼 刘昶尔

公立医院是我国医疗服务体系最重要的组成部分膛扔咆。推进公立医院改革板、提升公立医院服务水平和效率密,是缓解群众“看病难算井拆、看病贵”问题的关键环节电般离,也是新医改中供给侧改革的重点册斜氮。目前丹伴,我国公立医院服务消耗主要通过财政补助惜、医疗服务收费和药费加成3种途径得到补偿矢喘。新医改方案指出贝弄,落实公立医院政府补助政策耽,通过实行药品购销差别加价休派、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策搁。同时存,采取适当调整医疗服务价格尘团咆、增加政府投入陵馅、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制伎。

一沤亭猩、我国公立医院财政补偿机制的演变

公立医院财政补偿机制指对公立医院提供医疗服务材钱溜、开展业务活动和履行社会责任而发生的各项成本和费用支出进行弥补的机制夕,包括补偿渠道密壕售、范围和方式怂。不同的财政补偿机制遁放狈,对公立医院的激励约束作用不同纺燎,对公立医院和医务人员的医疗服务也会产生不同的影响胎物。我国公立医院财政补偿机制经历了五个阶段褂庞。

(一)统收统支阶段(建国初期 1949-1955

新中国成立之初娄捷魔,由于医疗资源贫乏券吗歧、群众贫病交加的国情澜滦鸿,卫生部于1950年确立了“面向工农兵母奈,预防为主很斤,团结中西医”的卫生工作方针居。1951年捣,卫生部发布《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》沥钨,对公立医院实行“统收统支”的财务管理办法镜埠,即收入全部上缴财政俏洛,支出编制年度预算誓壤,请示领导机关核准拨款久福酣,实行专项专用袜堡。这种收支两条线做法虽然对医疗费用控制较为严格五蒂博,使医务人员队伍较为稳定苔泵巷,但是缴拨款手续繁多履愤,不利于调动积极性编须。

(二)差额补助阶段(公私合营时期 1955-1960

1955年墓哼,卫生部判扩价、财政部发布了《关于改进医疗财务管理的联合通知》尝,对医院实行“全额管理毋咯、差额补助”菇,即医院收支全部纳入国家预算戚磨挂,财政按医院实际收支差额拨款补助烘垫侵,年终结余全部上交售。这种差额补助的做法虽然规范了财政资金的拨付市孺,但难以控制医疗费用故煽酬,降低了医院效率甲,制约了医疗卫生事业的发展栓容淖,使医疗服务收费大大低于成本懈,政府补助需要承担亏损补助任务盆枢,压力较大睬谎抵。

(三)定项补助阶段(困难时期 1960-1979

1960年刑默,卫生部刻迁定、财政部联合下发通知愁谐,决定对医院实行“全额管理疆、定项补助饱、预算包干”菏撑,即包工资的办法竿。包工资的范围包括医院工作人员的基本工资和工资总额 l%的福利费稍愧、2%的工会会费石夸,其他仍由医院收费解决兔量拼。这种定项补助的办法使医疗机构有了比较稳定的经费来源且资金使用有了一定的灵活度菠耪,但缺乏相关管控措施入及,导致人浮于事咐,效率低下松葛。

(四)定额补助阶段(改革开放 1979-2000

1979年溃,国家劳动总局痉、财政部林剂鸵、卫生部发布的《关于加强医院经济管理试点工作的意见》指出臀乒烁,国家对医院的经费补助实行“全额管理笔吉、定额补助古吼囊、结余留用”的制度旦,即将包工资办法吓,改为按编制床位实行定额补助的办法饱。这种定额补助的办法在一定程度上调动了医院的积极性供联收,逐步改善了医务人员生活待遇绒顾,但对医疗服务行为缺乏严格的监管熬,医院趋利性问题凸显侯。

(五)定项补助为主阶段(两轮医改推进时期 2000年至今)

1998年财政部份舰、卫生部颁发的《医院财务制度》规定睫刨排,“国家对医院实行‘核定收支饯碍、定额或定项补助戎促、超支不补将剖、结余留用’的预算管理办法”扩铣。财政部互伪、国家计委弄创沦、卫生部2000年下发的《关于印发“关于卫生事业补助政策的意见”的通知》指出鸥厂券,“非营利性医院以定项补助为主萍嫩,由同级财政安排伦杭媒。补助项目包括医院开办和发展建设支出害弟、事业单位职工基本养老保险制度建立前的离退休人员费用刻、临床重点学科研究瘟、政策原因造成的基本医疗服务亏损补贴”捞。这种定项补助为主的办法虽提高了医疗服务领域供给能力腹,但利益机制扭曲舰,造成公平性下降和宏观效率低下潭。

二尘刮、现阶段公立医院改革中存在的问题

(一)医药费用增长过快饰寝。

全国卫生总费用数据表明仿,2008-2015年跺,卫生总费用(名义值)从14535亿元上涨到40975亿元番乃,翻了一倍多拳舱霜,年均增幅16%秸,远高于同期GDP增幅么。尽管个人现金卫生支出占卫生总费用的比重由200840.4%下降到201529.3%冲,但个人现金卫生支出的绝对额从20085876亿元上升到201511993亿元囤,群众医药负担依然很重骆捍弟。

(二)体制机制改革缺乏突破性进展伍。

许多地区只是将取消药品加成作为主要改革措施材,没有从医疗琼炯、医保傻豌考、医药“三医”联动的角度整体设计改革方案绘廉耿,管理体制恢欢、内部治理结构绦、人事薪酬制度扭距谐、药品流通体制涩、招标采购机制八港、医保支付方式等方面缺乏实质性纶尚勾、突破性的改革措施戒。特别是人事薪酬制度改革进展缓慢搔兼少,绝大多数地区的医院和医生收入还在直接或间接与药品奉荚、高值耗材洽镐戌、大型检查等收入挂钩涤。

(三)药品流通体制改革没有同步推进露撑。

药品加成取消后酮阜萄,医院乳、医生与药企之间的利益联系并没有切断厕。由于药价本身虚高齿,医院依然有动力开大处方和高价药荚纷。药品加成取消后锰艘恒,又带来“以检查补医”蓄堕、“以耗材补医”等新问题毋。

(四)医保支付方式存在问题虾都,医保控费机制未能有效发挥腻限童。

医保支付方式改革进展缓慢莲渭,医保控费作用并未有效发挥土。按项目付费导致激励机制扭曲泪惫,医院提供服务项目越多功淘,收费越多怠遍请,医药费用难以有效控制肃哺。

(五)公立医院功能定位不清读,盲目发展匙,多元化办医有待突破喂骄。

目前公立医院规模在医疗服务体系中占绝对优势冠,许多大城市尤其是省会城市各级各类医院密集“扎堆”芭肠踏,大型设备配置重复浪费严重傲。据统计思,2016年我市13家医院服务的门诊患者达220万人次壬炯,住院患者达14万人次委兽。开放床位4800张菲,在职医务人员5500人付帅。城市医院对基层形成“虹吸效应”峡风颗,对社会资本办医形成“挤出效应”辽吾,影响了多元化办医格局的形成抄,加剧了看病难戚、看病贵问题性。

三凑、对推进我市公立医院综合改革的政策建议

根据省里统一要求杯咸拍,2017年我市在13家城市公立医院实施综合改革畅狸,其中市直9家镐,孝南区4家尚可。为实现“建立一个新机制锌邯肛、构建一个新格局铝藕,让人民群众有更多获得感”的基本目标粮,在下一步推进我市公立医院改革中省咀皇,应大力推进管理体制膏刚隙、运行机制蔡袭赤、人事制度洪伞、收入分配制度等体制机制综合改革泌,促进医疗病胯、医保毕额、医药“三医”联动攀柿。

(一)深入推进公立医院体制机制改革凯。

坚持政事分开沽趁苇、管办分开董棵塘,合理划分政府识戚抛、公立医院权责彤队。政府履行公立医院举办和监督职能窘,医院行使经营管理自主权扒啊懊,转变管理模式和运行方式邻示弄,提升服务效率和质量点侯。完善医院收入分配机制呢步,做到多劳多得膘碗、优绩优酬陀储秋,重点向关键和紧缺岗位沁、业务骨干等倾斜剖。公立医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬纬欠途,医务人员薪酬不得与药品挝备容、卫生材料教、检查富、化验等业务收入挂钩商。

(二)科学规划医疗资源递茧,鼓励和引导社会资本办医萍丝感。

一方面菲,严格控制公立医院规模涉,降低公立医院比重宿乖咸,改变公立医院数量过多蛔倪菠、垄断地位过强的局面馅懦。另一方面蜗花,大力鼓励社会资本办医蛇献,通过多种方式促进形成多元化办医格局恐缔,对公立医院改革形成“外部推力”敦靶。将社会办医纳入相关规划劳,按照一定比例为社会办医预留床位和大型设备等资源配置空间通,凡符合规划条件和准入资质的不得以任何理由限制恭挤。落实在市场准入扔、社会保险定点蔫佛焚、重点专科建设欧笑省、职称评定芒腔、医院评审等方面对所有医疗机构同等对待的政策措施没奸。

(三)完善财政补助办法鳖势锌,提高资金使用效率拓榔嗽。

在支持城市公立医院改革方面袭逼,本级财政一方面将加大对公立医院能力建设的支持力度茫没钾,另一方面加大对公立医院综合改革的支持力度跋。同时副,继续加大对医疗保险基金的补助力度衔搏,促进其成为公立医院重要的收入来源伐。为支持城市公立医院综合改革密,本级财政将积极落实相关投入政策粒稠算,进一步研究完善财政补助办法探话起,建立绩效考核机制猾。补助资金与改革进展情况挂钩醛坪,特别是要与体制机制等核心改革进展情况挂钩妊,加强公立医院财务预算管理呵速,强化公立医院财务部门管理职能龋,建立健全第三方审计和信息公开等制度街复。公立医院作为预算单位猫荚编,所有收支纳入部门预算统一管理矮袱,逐步实行医院全成本核算肪,三级公立医院应设置总会计师岗位楞,进一步推动公立医院注册会计师审计工作蚊。

(四)加快推进医保支付方式改革朵。

医保支付方式改革主要从三个方面着手宛:一是实施医保支付方式改革欺。积极推行总额预算下的按病种付费临吻、按人头付费难行揪、按床日付费等多种付费方式相结合的复合型付费方式鹤。二是逐步提升医保保障水平景。要采取综合措施提高医保支付比例孺舅,减少患者费用负担迪。逐步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例间的差距率敢噶,保证患者医保待遇适应医保筹资标准的提升沉霜。三是加强公立医院医保付费管理工作废囱汾。逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管龚家秃。

(五)大力整顿药品流通秩序逗溪,降低虚高药价熄。

在城市公立医院改革中要按照“腾空间”的路径撬痉,建立科学合理的补偿新机制妮:一是取消药品加成青交。将公立医院补偿由服务收费娜、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道澳琳,并同步实行综合改革呐,建立新的运行机制汀佳,使公立医院真正回归到公益性的轨道上来痛遣虹。二是降低流通环节虚高价格醛吨。要完善药品蚂、高值医用耗材和临床检验试剂集中采购制度头即对,落实公立医院药品分类采购政策半道炔,鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购撤磕。在公立医院的药品采购中推行“两票制”(生产企业到流通企业开一次发票任摄,流通企业到医疗机构开一次发票)肮态秘,减少中间环节淳冯逼,坚决挤掉药品价格虚高的水分触胃教。三是规范医疗服务行为市窍信。标本兼治第蚊,规范医院和医务人员的执业行为落芹匈,促进合理用药胜班拷,合理检查笺谴。控制医疗费用不合理增长抢。取消药品加成后,还要降低药品虚高价格技浮,为提高医疗服务价格奠定基础焊颅旗。

综上所述熬啪,对城市公立医院的财政补助必须立足于医院的长远发展狈迸,考虑医院发展中可能存在的问题金兰戮,进一步完善财政补偿机制奖,特别是在政府职责创譬、补偿标准谅、补偿方式闪故、资金监管等方面需要进一步进行改革和完善蹲寡泊,以不断提高资金使用效率蠕,促使公立医院为社会提供更好的医疗服务伴,也促进公立医院持续管、健康的发展峭钎。

(作者单位抹:孝感市财政局)




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