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对公立医院改革财政补偿机制的思考
时间人肋推:2018-05-11 来源力芯妥:孝感市财政局 作者揣定拈: 阅读数都咕: 字体纷钠:[ ] 视力保护色涵偷殊:            

齐 曼 刘昶尔

公立医院是我国医疗服务体系最重要的组成部分晴腐瞳。推进公立医院改革梯瘫钩、提升公立医院服务水平和效率瑰,是缓解群众“看病难伯通曙、看病贵”问题的关键环节垦,也是新医改中供给侧改革的重点嵌。目前鹅兽络,我国公立医院服务消耗主要通过财政补助虱殿、医疗服务收费和药费加成3种途径得到补偿淌。新医改方案指出尝,落实公立医院政府补助政策勤,通过实行药品购销差别加价陪桂阶、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策认峨项。同时朗,采取适当调整医疗服务价格镣吝武、增加政府投入夏、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制鞍镣痊。

一杆绞、我国公立医院财政补偿机制的演变

公立医院财政补偿机制指对公立医院提供医疗服务硼秘阂、开展业务活动和履行社会责任而发生的各项成本和费用支出进行弥补的机制颊抵侮,包括补偿渠道倘、范围和方式晦。不同的财政补偿机制目,对公立医院的激励约束作用不同厢,对公立医院和医务人员的医疗服务也会产生不同的影响陇吨嫂。我国公立医院财政补偿机制经历了五个阶段酚。

(一)统收统支阶段(建国初期 1949-1955

新中国成立之初扣,由于医疗资源贫乏诉会、群众贫病交加的国情竣态,卫生部于1950年确立了“面向工农兵垮外,预防为主钱恳绍,团结中西医”的卫生工作方针案叔。1951年氨侈,卫生部发布《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》席,对公立医院实行“统收统支”的财务管理办法超厦,即收入全部上缴财政殊篓渤,支出编制年度预算撤蓟,请示领导机关核准拨款戊腐,实行专项专用去融炼。这种收支两条线做法虽然对医疗费用控制较为严格物刷圣,使医务人员队伍较为稳定涛,但是缴拨款手续繁多馈乔,不利于调动积极性沤弯峰。

(二)差额补助阶段(公私合营时期 1955-1960

1955年喉武灯,卫生部琅、财政部发布了《关于改进医疗财务管理的联合通知》谦羚仕,对医院实行“全额管理协、差额补助”橇,即医院收支全部纳入国家预算糙,财政按医院实际收支差额拨款补助彭僻扩,年终结余全部上交卸。这种差额补助的做法虽然规范了财政资金的拨付唯,但难以控制医疗费用胯煤嫡,降低了医院效率弊邻篮,制约了医疗卫生事业的发展柬,使医疗服务收费大大低于成本莎飞,政府补助需要承担亏损补助任务舰,压力较大搭冗。

(三)定项补助阶段(困难时期 1960-1979

1960年卿纳镁,卫生部拖休、财政部联合下发通知蹭,决定对医院实行“全额管理颧饥乖、定项补助凌唯号、预算包干”掠,即包工资的办法维鲜户。包工资的范围包括医院工作人员的基本工资和工资总额 l%的福利费赁、2%的工会会费虫,其他仍由医院收费解决老功范。这种定项补助的办法使医疗机构有了比较稳定的经费来源且资金使用有了一定的灵活度媒教,但缺乏相关管控措施热,导致人浮于事梨拷场,效率低下谐伪裴。

(四)定额补助阶段(改革开放 1979-2000

1979年荚,国家劳动总局贰拦、财政部杀、卫生部发布的《关于加强医院经济管理试点工作的意见》指出堡巍,国家对医院的经费补助实行“全额管理涧磷轨、定额补助艰道、结余留用”的制度峭,即将包工资办法吭革炮,改为按编制床位实行定额补助的办法效庇。这种定额补助的办法在一定程度上调动了医院的积极性浇,逐步改善了医务人员生活待遇哩潘,但对医疗服务行为缺乏严格的监管死冬超,医院趋利性问题凸显痢多青。

(五)定项补助为主阶段(两轮医改推进时期 2000年至今)

1998年财政部抽、卫生部颁发的《医院财务制度》规定体口,“国家对医院实行‘核定收支炮告氰、定额或定项补助劳叫、超支不补瓦、结余留用’的预算管理办法”遁。财政部采覆、国家计委痉诲、卫生部2000年下发的《关于印发“关于卫生事业补助政策的意见”的通知》指出肥妙,“非营利性医院以定项补助为主芦,由同级财政安排腹掏犀。补助项目包括医院开办和发展建设支出录深淌、事业单位职工基本养老保险制度建立前的离退休人员费用宽、临床重点学科研究冀纳、政策原因造成的基本医疗服务亏损补贴”叔。这种定项补助为主的办法虽提高了医疗服务领域供给能力忙翘罗,但利益机制扭曲铜,造成公平性下降和宏观效率低下颅窖。

二桥、现阶段公立医院改革中存在的问题

(一)医药费用增长过快虏。

全国卫生总费用数据表明教,2008-2015年吴,卫生总费用(名义值)从14535亿元上涨到40975亿元渴补杠,翻了一倍多嫡坏,年均增幅16%渭,远高于同期GDP增幅捍奉。尽管个人现金卫生支出占卫生总费用的比重由200840.4%下降到201529.3%砷剃订,但个人现金卫生支出的绝对额从20085876亿元上升到201511993亿元川摹,群众医药负担依然很重触版。

(二)体制机制改革缺乏突破性进展何坞聚。

许多地区只是将取消药品加成作为主要改革措施童,没有从医疗黔餐圣、医保存颠葛、医药“三医”联动的角度整体设计改革方案溅,管理体制棋、内部治理结构暗旧毋、人事薪酬制度试讽邢、药品流通体制列敢钮、招标采购机制蒂捆铣、医保支付方式等方面缺乏实质性侗、突破性的改革措施蝗卷晃。特别是人事薪酬制度改革进展缓慢沥炮虹,绝大多数地区的医院和医生收入还在直接或间接与药品患、高值耗材香埃、大型检查等收入挂钩惺。

(三)药品流通体制改革没有同步推进亥秦输。

药品加成取消后撑,医院墙棘驰、医生与药企之间的利益联系并没有切断盘俊。由于药价本身虚高黎陋,医院依然有动力开大处方和高价药弥函。药品加成取消后季,又带来“以检查补医”普记、“以耗材补医”等新问题耿。

(四)医保支付方式存在问题暮,医保控费机制未能有效发挥巷。

医保支付方式改革进展缓慢没朵,医保控费作用并未有效发挥据砂。按项目付费导致激励机制扭曲犁恼戒,医院提供服务项目越多惺鞠,收费越多嗡肯,医药费用难以有效控制乃。

(五)公立医院功能定位不清淑协,盲目发展哗筛,多元化办医有待突破斥焦。

目前公立医院规模在医疗服务体系中占绝对优势绦,许多大城市尤其是省会城市各级各类医院密集“扎堆”急,大型设备配置重复浪费严重韭竟。据统计趟匹,2016年我市13家医院服务的门诊患者达220万人次钝煎闹,住院患者达14万人次釜禽。开放床位4800张示,在职医务人员5500人卞。城市医院对基层形成“虹吸效应”净沸骗,对社会资本办医形成“挤出效应”环榔,影响了多元化办医格局的形成芍,加剧了看病难吐票哺、看病贵问题乡可。

三为捅、对推进我市公立医院综合改革的政策建议

根据省里统一要求计揩呜,2017年我市在13家城市公立医院实施综合改革焚世,其中市直9家皖褪仁,孝南区4家块。为实现“建立一个新机制缉眉、构建一个新格局五,让人民群众有更多获得感”的基本目标献,在下一步推进我市公立医院改革中娄,应大力推进管理体制坝河、运行机制椒杏、人事制度瞧谰、收入分配制度等体制机制综合改革杉胃,促进医疗侨、医保昧耙廓、医药“三医”联动洗纶。

(一)深入推进公立医院体制机制改革梦惨。

坚持政事分开鲤、管办分开挎浪,合理划分政府髓矢、公立医院权责革歼。政府履行公立医院举办和监督职能介邻,医院行使经营管理自主权供口揪,转变管理模式和运行方式壁勿袄,提升服务效率和质量蛋。完善医院收入分配机制贝,做到多劳多得篱、优绩优酬蹲,重点向关键和紧缺岗位是、业务骨干等倾斜较。公立医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬录,医务人员薪酬不得与药品蔑码、卫生材料辫帝画、检查型、化验等业务收入挂钩剿览拷。

(二)科学规划医疗资源几咳,鼓励和引导社会资本办医落澎。

一方面琼兽,严格控制公立医院规模溉,降低公立医院比重沃,改变公立医院数量过多蹦、垄断地位过强的局面首。另一方面痞,大力鼓励社会资本办医伸,通过多种方式促进形成多元化办医格局当,对公立医院改革形成“外部推力”落遁。将社会办医纳入相关规划化,按照一定比例为社会办医预留床位和大型设备等资源配置空间标,凡符合规划条件和准入资质的不得以任何理由限制矩多茫。落实在市场准入酒擦、社会保险定点窘、重点专科建设息仕、职称评定嘶、医院评审等方面对所有医疗机构同等对待的政策措施伍枪。

(三)完善财政补助办法庭亲栓,提高资金使用效率喇蝗。

在支持城市公立医院改革方面媚,本级财政一方面将加大对公立医院能力建设的支持力度仆,另一方面加大对公立医院综合改革的支持力度悸寒。同时醛脊豪,继续加大对医疗保险基金的补助力度堆砍浆,促进其成为公立医院重要的收入来源兑凡。为支持城市公立医院综合改革碍拷,本级财政将积极落实相关投入政策剩董嘛,进一步研究完善财政补助办法态哺,建立绩效考核机制猛朴。补助资金与改革进展情况挂钩豪,特别是要与体制机制等核心改革进展情况挂钩弥缮镀,加强公立医院财务预算管理停吓忱,强化公立医院财务部门管理职能刀吾,建立健全第三方审计和信息公开等制度透天。公立医院作为预算单位惶靡,所有收支纳入部门预算统一管理靠疏,逐步实行医院全成本核算浇灌绩,三级公立医院应设置总会计师岗位棱关,进一步推动公立医院注册会计师审计工作堑。

(四)加快推进医保支付方式改革稻夕。

医保支付方式改革主要从三个方面着手俯骡毯:一是实施医保支付方式改革蔬耙。积极推行总额预算下的按病种付费帕仓誊、按人头付费急、按床日付费等多种付费方式相结合的复合型付费方式锯怖。二是逐步提升医保保障水平软倘。要采取综合措施提高医保支付比例长地,减少患者费用负担筋替猴。逐步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例间的差距勉,保证患者医保待遇适应医保筹资标准的提升类炔梦。三是加强公立医院医保付费管理工作祈。逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管华希。

(五)大力整顿药品流通秩序五,降低虚高药价络墨冕。

在城市公立医院改革中要按照“腾空间”的路径来垄,建立科学合理的补偿新机制吼哀夯:一是取消药品加成滴容。将公立医院补偿由服务收费帛洗香、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道倒,并同步实行综合改革附,建立新的运行机制献贬日,使公立医院真正回归到公益性的轨道上来刻寺。二是降低流通环节虚高价格纳郝。要完善药品耻毋、高值医用耗材和临床检验试剂集中采购制度戏,落实公立医院药品分类采购政策蔽繁,鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购版挽。在公立医院的药品采购中推行“两票制”(生产企业到流通企业开一次发票话扁,流通企业到医疗机构开一次发票)碗芥头,减少中间环节翟栏杏,坚决挤掉药品价格虚高的水分适。三是规范医疗服务行为沁敝。标本兼治秤琉,规范医院和医务人员的执业行为蜕蹈,促进合理用药下,合理检查秃燎瓶。控制医疗费用不合理增长持。取消药品加成后,还要降低药品虚高价格撤划,为提高医疗服务价格奠定基础樊奋但。

综上所述十慧徐,对城市公立医院的财政补助必须立足于医院的长远发展酗令,考虑医院发展中可能存在的问题奉,进一步完善财政补偿机制翘厩,特别是在政府职责阂、补偿标准汹、补偿方式贩仿默、资金监管等方面需要进一步进行改革和完善肺,以不断提高资金使用效率废倒,促使公立医院为社会提供更好的医疗服务柬好,也促进公立医院持续渤、健康的发展黄。

(作者单位奇棠:孝感市财政局)




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